“Depuis 2019, plusieurs évènements ont contribué à faire évoluer l’activité de médiation : l’intégration du Régime Social des Indépendants (RSI) au Régime Général, la crise sanitaire, le développement des échanges dématérialisés, la mise en place dans les caisses locales d’Assurance Maladie des Missions Accompagnement Santé…. Le paysage socio-économique est en pleine mutation.En conséquence, le Médiateur national a fixé un nouveau cap visant à donner à la médiation une dimension plus large en étant tout à la fois plus proche des médiateurs locaux et en impulsant une dynamique transversale visant à se servir du travail en médiation comme levier pour la qualité de service et l’actualisation des textes.
Ainsi les priorités de l’activité du médiateur ont dû être redéfinies afin de tenir compte de ces évolutions, de mettre en exergue la plus-value du travail en médiation, et de recentrer le rôle du médiateur sur son cœur d’activité. La direction de la médiation a pu s’appuyer pour ces travaux sur les directeurs d’organismes locaux « partenaires » de cette direction[1].
L’année 2023 a été consacrée à ce chantier majeur
Deux webinaires ont été organisés avec les médiateurs des caisses afin de préparer le séminaire national de la médiation sur le thème « médiateur de l’Assurance maladie en 2023, rôle, positionnement et priorités », qui s’est tenu les 31 mai et 1er juin 2023 à Montpellier. Les médiateurs ont travaillé sur leur rôle, leur positionnement, leur périmètre d’intervention et leurs interactions internes et externes. Sur cette base des groupes de travail de médiateurs volontaires se sont mobilisés pour fournir les livrables qui ont permis de fixer de nouvelles directives qui maintenant s’appliquent dans les caisses locales d’Assurance Maladie depuis décembre 2023.
Ces consignes s’inscrivent dans la continuité de celles données en 2019 sur la déclinaison au sein de l’Assurance Maladie du dispositif de médiation issu de la loi ESSOC
Des évolutions qui valorisent et recentrent le médiateur dans son cœur de métier
Les nouvelles consignes portent sur les impératifs liés à la fonction de médiateur : son positionnement au sein de l’organisme et les moyens nécessaires à l'exercice de sa fonction. Le médiateur peut ainsi être destinataire de sollicitations des usagers qui recouvrent tous les domaines. Il travaille donc en transversalité et en cela, il doit :
- collaborer avec l’ensemble des services de l’Assurance maladie
- développer des partenariats externes pour faciliter le traitement des dossiers qui peuvent nécessiter l’intervention de tiers
- mettre en place un accompagnement attentionné en collaboration avec les différents acteurs concernés du territoire .
En tant qu’acteur de la relation client, le médiateur est par ailleurs un observateur privilégié des incompréhensions et des insatisfactions mais également des dysfonctionnements. En cela, il a un double rôle :
- il doit être acteur de la qualité de service et peut, à ce titre, être associé à l’ensemble des travaux mis en place au sein de la caisse sur l’optimisation de la qualité de service et/ou la détection des situations de risques de rupture des droits ou de non accès aux soins,
- il a un rôle d’alerte et de proposition sur les dysfonctionnements au sein de l’organisme, les difficultés d’application de la réglementation ou des consignes, les courriers inadaptés etc. et a toute légitimité pour proposer des actions correctives et/ou préventives et participer à l’élaboration de plans d’action.
Ces consignes actent l’évolution du champ d’intervention du médiateur local. La logique qui visait à l’encadrer et le limiter disparait pour laisser place à un accès beaucoup plus large, sans exclusion, guidé par les caractéristiques de la situation du requérant.
L’exercice d’une médiation ne doit pas être assimilé à la gestion d’une réclamation. Par définition elle s’exerce dans des cas qui n’ont pas trouvé de réponse satisfaisante dans le cadre de la réclamation. Elle permet de restaurer un lien de confiance, de redonner à chacun (organisme/usager) sa place et de sortir d’un contexte détérioré.
Indépendant, le médiateur dispose d’un libre arbitre. Il apprécie les situations qui lui sont soumises et détermine s’il y a un intérêt à ouvrir une médiation. Il réoriente vers les services experts les situations qui ne justifient pas une médiation. Le médiateur lorsqu’il est saisi, peut néanmoins, en dépit des préalables recommandés, au vu des caractéristiques de la situation qui lui est soumise, la prendre en charge dès lors qu’il estime qu’il peut intervenir dans l’intérêt du demandeur et prévenir un risque de contentieux. Son action n’est donc plus enfermée dans un périmètre strictement prédéfini.
On redonne au médiateur toute sa liberté d’analyse et d’appréhension des situations qui lui sont soumises.
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